Odhlásenie psa z evidencie Obce Horný Pial
Údaje o držiteľovi psa:
Meno a priezvisko:                                      ..................................................................................
Adresa trvalého pobytu:                              ..................................................................................                         
Adresa prechodného pobytu:                      ..................................................................................              

Údaje o psovi:          
Dôvod odhlásenia psa z evidencie:               úhyn psa*     /     strata psa*     /     darovanie psa*
                                                                       iný dôvod: .............................................................
Plemeno:                                                      ..................................................................................
Pohlavie:                                                      ..................................................................................
Farba:                                                          ..................................................................................                                                       
Dátum prihlásenia do evidencie:                ..................................................................................
Umiestnenie chovného priestoru pre psa:    .................................................................................
Údaj o čípovaní psa, resp. tetovacie číslo:   .................................................................................
Číslo pridelenej známky:                             .................................................................................

V Hornom Piale, dňa ..............................                                          
         ..........................................................   
                                                                                                           podpis držiteľa psa  

Záznamy Obce Horný Pial (nevyplňuje držiteľ psa): 

Pridelená známka vrátená:                                                                     áno* /  nie*    
Podpis preberajúceho :                                                                        .......................................... 

* nehodiace preškrtnúť