Obec Horný Pial
935 37  Horný Pial 52

Vec: 	Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby – domovej studne     ( pre osobnú potrebu a potrebu domácnosti )

Žiadateľ (stavebník):
Titl. meno a priezvisko . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa žiadateľa, PSČ . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dát. narodenia:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Číslo telefónu: . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

	Žiadam o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby (vodný zdroj – studňa) v zmysle zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon), súvisiace so stavbou rodinného domu, chaty, na závlahy pre  záhradu..............

Miesto stavby:
Adresa realizácie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Podľa správy katastra list vlastníctva č. . . . . . . . . . . . je pozemok s parc. č. . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . .
v katastrálnom území . . . . . . . . . . . . . . . . . . o výmere . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . 	m2 vedený ako
( uvedie sa kultúra pozemku ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vodný zdroj – studňa  - predpokladaná hĺbka : . . . . . . . . .m         priemer studne: . . . . . . . . . . . . . . mm   
účel využitia vodnej stavby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Vlastníci susedných nehnuteľností (titul, meno, priezvisko, úplná adresa):
. . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

K žiadosti prikladám:
-	1x kópia listu vlastníctva (staršia nie viac ako 3 mesiace od vystavenia)
-	1x kópia katastrálneho územia s vyznačením parcely
-	1x situačný snímok pozemku, na ktorom sa vodná stavba buduje, s uvedením vzdialeností od hranice všetkých susedov, od možného miesta znečistenia (napr. žumpy a pod.)
-	2x zjednodušená projektová dokumentácia vodnej stavby – studne (technická správa o spôsobe vyhotovenia studne, rez a pôdorys v primeranej mierke)
-  hydrogeologický posudok (predchádzajúce zisťovanie podľa § 21 ods. 7 vodného zákona) 
-  záväzné stanovisko Okresného úradu Levice, Pozemkový a lesný odbor v prípade ak vodná stavba  
   bude umiestnená na pozemku ktorý je vedený ako orná pôda,  záhrada, trvalý trávny porast, vinica.      

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                                                                                                                podpis žiadateľa     
Upozornenie :
Pri podaní žiadosti je potrebné uhradiť správny poplatok, vyrúbený  podľa   položky 60  zákona č.145/1995 Z. z.  NR SR o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, v hodnote 30,00   eur fyzické osoby  a 50,00 eur právnické osoby  (v  hotovosti v pokladni obce, resp. prevodným   príkazom, príp. poštovou poukážkou, pričom číslo účtu a variabilný symbol poskytne obecný úrad)