Obec Horný Pial
935 37   Horný Pial 52

Vec: 	Žiadosť o vydanie kolaudačného rozhodnutia na užívanie vodnej stavby 

	na stavbu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	v obci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	podľa § 26 ods. 3 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách 

Žiadateľ (stavebník):
Meno a priezvisko . . . . . . . . . . . . . . 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa žiadateľa, PSČ . . . . . . . .. . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dát. narodenia:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Číslo telefónu: . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

	Žiadam o vydanie kolaudačného rozhodnutia na užívanie vodnej stavby – studne v zmysle zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon).

Miesto stavby:
Adresa (ulica, obec):	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
na pozemku s parc. č.:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 	v katastrálnom území . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Povolenie vodnej stavby:
vydané pod značkou: .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa. . . . . . . . . . . . . . . . .  

Účastníci konania (meno, priezvisko, úplná adresa):
. . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . 

K žiadosti prikladám:
-	revízne správy a atesty (skúška vodotesnosti, tlaková skúška, správy elektro.)
-	certifikáty preukázania stavebných materiálov
-	projekt skutočného vyhotovenia s vyznačenými zmenami (v prípade zmien)

                                                                                                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                                                                                                             podpis žiadateľa     

Upozornenie: 
Pri podaní žiadosti je potrebné uhradiť správny poplatok, vyrúbený podľa položky 62 a  zákona č. 145/1995 Z.z. NR SR o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, v hodnote 20,00 eur (v hotovosti v pokladni obecného úradu,  resp. prevodným príkazom, príp. poštovou poukážkou)